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寧夏某100MW光伏項(xiàng)目“3.16”人身傷害事件調(diào)查報(bào)告

光伏們發(fā)布時(shí)間:2021-04-19 11:19:04

來源:電力安全生產(chǎn)


2021年3月16日,某某站100MW光伏電站處理基建尾工,進(jìn)行設(shè)備安全標(biāo)識(shí)牌安裝工作。安裝某某氣設(shè)備有限公司,工作負(fù)責(zé)人由本場站王某某(男,25歲)擔(dān)任,工作班成員為本場站李元某(男,26歲)及安裝單位席小某(男,37歲)、席永某(男,66歲)、郝三某(傷者,男33歲,身高1.71米)。

 

08時(shí)20分,開始辦理電氣第二種工作票“對某某光伏110KV升壓站設(shè)備粘貼標(biāo)識(shí)牌”(票號(hào):XTYG22103009,見附件),09時(shí)10分許可開工。

 

09時(shí)25分左右,工作班成員到達(dá)光伏電站升壓站,對安全標(biāo)示牌進(jìn)行分類整理過程中,發(fā)現(xiàn)SVG設(shè)備的部分流向標(biāo)識(shí)未粘貼,在王某某與席小某交代工作過程中,李元某與郝三某未經(jīng)工作負(fù)責(zé)人同意,擅自進(jìn)入未停電的SVG功率艙粘貼流向標(biāo)識(shí)。

 

09時(shí)58分,SVG功率柜突然動(dòng)作跳停,李元某從SVG功率艙跑出來并向工作負(fù)責(zé)人匯報(bào)“郝三某因手拿抹布誤碰設(shè)備導(dǎo)致觸電”。王某某與李元某立即到升壓站控制艙確認(rèn)SVG 317開關(guān)已跳閘,SVG已停電。倆人隨即到SVG功率艙呼喊郝三某出來,當(dāng)時(shí)郝三某意識(shí)清醒,自行從SVG功率艙出來,右手有灼傷痕跡?,F(xiàn)場人員立即電話匯報(bào)場站長現(xiàn)場情況,場站長下令立即檢查人員傷勢、并啟動(dòng)《人身觸電應(yīng)急預(yù)案》,同時(shí)撥打某某開發(fā)區(qū)120急救電話。

 

經(jīng)現(xiàn)場檢查,SVG設(shè)備艙中間過道為0.8米寬,觸電位置距離預(yù)制艙東側(cè)墻壁處的主回路水管約1.6米,右手臂觸電位置在SVG A相功率模塊A1、A2模塊處離地約0.6米。


圖1 腳部對地放電點(diǎn)


圖2 設(shè)備對右手部放電點(diǎn)


三、應(yīng)急處置情況


10時(shí)18分,場站長到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場,查看現(xiàn)場情況及人員傷勢,并與傷員進(jìn)行溝通穩(wěn)定情緒;

 

10時(shí)33分,場站長向新能源事業(yè)部生產(chǎn)副總匯報(bào)。新能源事業(yè)部立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,總經(jīng)理向分公司進(jìn)行匯報(bào),帶領(lǐng)安監(jiān)部負(fù)責(zé)人趕赴事發(fā)現(xiàn)場;分公司生產(chǎn)副總、新能源事業(yè)部生產(chǎn)副總以及相關(guān)人員趕赴醫(yī)院。

 

10時(shí)56分,某某開發(fā)區(qū)120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場。

 

11時(shí)53分,將傷者送到醫(yī)院進(jìn)行檢查,初步檢查傷者身體體征正常,無活動(dòng)障礙,語言表達(dá)正常;雙腳大腳指部位有輕微灼傷,雙腿可自主活動(dòng);右小臂和右手有灼傷痕跡,右胳膊可活動(dòng);心電圖診斷結(jié)果正常。由于醫(yī)院無燒傷科門診,安排轉(zhuǎn)至某某醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院進(jìn)一步診斷。

 

14時(shí)18分,到達(dá)某某醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院燒傷科并辦理住院手續(xù),目前等待檢查結(jié)果。

 

四、原因分析

 

(一)經(jīng)初步分析,事故直接原因?yàn)樽鳂I(yè)人員擅自擴(kuò)大工作范圍,進(jìn)入帶電區(qū)域作業(yè),且未采取防護(hù)措施,誤碰帶電設(shè)備,造成電弧灼傷。次要原因?yàn)閳稣景才诺默F(xiàn)場工作負(fù)責(zé)人和工作監(jiān)護(hù)人現(xiàn)場工作經(jīng)驗(yàn)缺乏,工作組織不力,作業(yè)管控能力不足,“三講一落實(shí)”、安全措施執(zhí)行不到位。



(二)光伏電站SVG317開關(guān)跳閘分析

 

03月16日09時(shí)58分,作業(yè)人員郝三某在SVG功率艙轉(zhuǎn)身時(shí),右手中的濕抹布進(jìn)入A1、A2功率模塊縫隙,與距地面約0.5米的690V功率模塊導(dǎo)線安全距離不夠,母線瞬間弧光放電,通過濕抹布對郝某右手放電,因郝某未穿絕緣鞋,導(dǎo)致雙腳大腳指灼傷。

 

圖3 SVG電氣接線圖 


 圖4 功率模塊放電部位外部


 圖5 功率模塊放電部位內(nèi)部

 

03月16日09時(shí)58分15秒608毫秒,某某光伏電站綜自系統(tǒng)報(bào)“1#無功補(bǔ)償SVG保護(hù)測控PCS-9611C_317斷路器分閘”,09時(shí)58分28秒068毫秒“明陽SVG317-S充電開關(guān)輔助觸點(diǎn)分閘”,如圖6、圖7所示:

 

圖6  1號(hào)無功補(bǔ)償SVG保護(hù)測控PCS-9611C_317斷路器分閘


圖7 明陽SVG37-S充電開關(guān)輔助觸點(diǎn)分閘

 

調(diào)取317無功補(bǔ)償裝置報(bào)警信息,2021年03月16日09時(shí)58分15秒811毫秒,保護(hù)裝置“跳位”信號(hào)觸發(fā);同時(shí)無功補(bǔ)償裝置報(bào)“A1#直流欠壓故障”。

 

經(jīng)分析,SVG無功補(bǔ)償器功率模塊接地后,電壓瞬時(shí)跌落,SVG控制器故障報(bào)警向SVG317開關(guān)保護(hù)發(fā)跳閘信號(hào),導(dǎo)致SVG317開關(guān)動(dòng)作跳閘,具體報(bào)警信息如圖8所示:

 

圖8  SVG317保護(hù)裝置位置信號(hào)

 

2021年03月16日13時(shí),值班人員向集控中心及調(diào)度申請光伏電站SVG由“熱備”轉(zhuǎn)“檢修”,同意后,場站人員于16時(shí)57分完成操作,設(shè)備停運(yùn)。

 

五、暴露的問題

 

1.現(xiàn)場作業(yè)管理不到位。工作負(fù)責(zé)人不能有效掌控現(xiàn)場作業(yè)安全管理情況,對危險(xiǎn)點(diǎn)和控制措施掌握不清,對人員作業(yè)行為未做到全過程監(jiān)督,未及時(shí)制止作業(yè)人員嚴(yán)重違章、冒險(xiǎn)作業(yè)。工作監(jiān)護(hù)人工作時(shí)間短,缺乏安全意識(shí),缺失基本的安全技能,未起到應(yīng)有的監(jiān)護(hù)作用。安全防護(hù)不到位,施工人員進(jìn)入升壓站未穿絕緣鞋。

 

2.安全生產(chǎn)組織不到位。班組安排工作組織不力,未充分考慮人員安全技術(shù)能力,所安排工作負(fù)責(zé)人和工作班成員未達(dá)到作業(yè)安全管控要求;場站對所轄外委項(xiàng)目安全管理、現(xiàn)場安全管理不到位,對外委單位入場把關(guān)不嚴(yán),反違章、工作票執(zhí)行監(jiān)督管理不嚴(yán)肅;生產(chǎn)管理部室對場站安全生產(chǎn)情況、現(xiàn)場工作未完全掌握,監(jiān)督管理職責(zé)未認(rèn)真履行。

 

3.“三講一落實(shí)”執(zhí)行不嚴(yán)格。落實(shí)集團(tuán)公司人身傷亡事故重點(diǎn)要求不認(rèn)真,工作票制度執(zhí)行不嚴(yán)肅,工作票工作范圍不清、安全措施不具體,未認(rèn)真執(zhí)行“一停、二想、三作業(yè)、四不干”規(guī)定,“三講一落實(shí)”未錄像,工作人員對現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足,對現(xiàn)場安全措施底數(shù)不清,違規(guī)進(jìn)入SVG功率艙,帶電區(qū)域冒險(xiǎn)作業(yè)。

 

4.外包管理不到位。員工安全警示教育不充分,未有效吸取近期事故教訓(xùn),舉一反三開展自查整改不徹底、有死角;落實(shí)外包隊(duì)伍“六道關(guān)口”不嚴(yán),外委人員安全教育、交底、資質(zhì)審查流于形式;外委單位無工程施工資質(zhì)、公司級(jí)安全教育未開展、三措兩案未審批,未達(dá)到開工條件即開展現(xiàn)場作業(yè)。

 

5.集中整治工作不到位。安全環(huán)保隱患排查專項(xiàng)整治行動(dòng)開展不力。不能充分認(rèn)識(shí)到集團(tuán)公司開展此項(xiàng)活動(dòng)的意義和深層次含義,貫徹要求逐級(jí)衰減,現(xiàn)場落實(shí)要求不夠迅速、打折扣。

 

六、整改措施

 

新能源事業(yè)部要進(jìn)一步樹立安全發(fā)展理念,充分認(rèn)清當(dāng)前嚴(yán)峻的安全生產(chǎn)形勢,深刻吸取此次事件教訓(xùn),強(qiáng)化生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場管控,落實(shí)集團(tuán)公司安全環(huán)保隱患排查專項(xiàng)整治行動(dòng)要求以及集團(tuán)公司防止人身傷亡事故重點(diǎn)要求,堅(jiān)決杜絕人身事故,確保安全生產(chǎn)局面穩(wěn)定。

 

1.迅速停工整頓。分公司立即責(zé)令新能源事業(yè)部所有基建項(xiàng)目尾工現(xiàn)場停工整頓,發(fā)布了《關(guān)于開展基建尾工安全檢查的緊急通知》,要求新能源事業(yè)部某某光伏項(xiàng)目、某某光伏項(xiàng)目、某某二期風(fēng)電項(xiàng)目所有基建尾工消缺工作全部暫停,已發(fā)出工作票全部收回,新能源事業(yè)部組織開展安全檢查工作。

 

2.強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。新能源事業(yè)部要進(jìn)一步落實(shí)基建項(xiàng)目尾工消缺的安全責(zé)任,明確遺留缺陷處理工作負(fù)責(zé)人,嚴(yán)格三種人教育培訓(xùn)管理,重新下發(fā)基建尾工消缺三種人名單。

 

3. 強(qiáng)化外包管理。新能源事業(yè)部要重新梳理外委項(xiàng)目六道關(guān)口手續(xù),嚴(yán)把外委隊(duì)伍管理,不符合條件的隊(duì)伍或人員立即清退。加強(qiáng)基建尾工消除業(yè)主帶班管理,選取有一定工作經(jīng)驗(yàn)、可辨識(shí)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的人員作為業(yè)主帶班人員。嚴(yán)格落實(shí)“一停二想三作業(yè)四不干”要求,加強(qiáng)兩票管理,嚴(yán)肅開展三講一落實(shí),做好風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),加強(qiáng)作業(yè)管控。

 

4.深刻吸取教訓(xùn)。吸取某某“3.16”事件教訓(xùn),結(jié)合近期事故,深刻反思安全生產(chǎn)管理存在的不足,舉一反三,嚴(yán)格執(zhí)行安規(guī)、認(rèn)真落實(shí)分公司生產(chǎn)現(xiàn)場“十條禁令”,嚴(yán)肅安全生產(chǎn)工作紀(jì)律,加大違章檢查考核力度,持續(xù)提升全員安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),制定有效的預(yù)控措施,確保取得實(shí)效。

 

5.加強(qiáng)安全管控。認(rèn)真落實(shí)集團(tuán)公司安全環(huán)保隱患排查專項(xiàng)治理行動(dòng)要求,狠抓現(xiàn)場安全管理,規(guī)范作業(yè)行為,確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位。加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)督管理,嚴(yán)肅查處各類違章,嚴(yán)防違規(guī)作業(yè)、違章指揮,確保作業(yè)人員人身安全。

 

6.強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。進(jìn)一步提高全員安全意識(shí)和綜合素質(zhì),特別是針對防范高處墜落、起重傷害、物體打擊、火災(zāi)、觸電等事故的安全培訓(xùn),加強(qiáng)監(jiān)督,確保各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位。

 

7.加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,落實(shí)“黨政同責(zé)。一崗雙責(zé)”和“三個(gè)必須”工作要求,強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)、制度落實(shí)、措施落實(shí),層層演示各級(jí)人員安全生產(chǎn)責(zé)任,落實(shí)作業(yè)審批和到場到位制,全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)。

 

8.深化專項(xiàng)整治。為深刻吸取教訓(xùn),深入推進(jìn)集團(tuán)公司安全環(huán)保隱患排查專項(xiàng)工作,確保工作取得實(shí)效,分公司決定延長專項(xiàng)整治工作,為期六個(gè)月,為全面完成年度目標(biāo)任務(wù)提供堅(jiān)實(shí)的保證。

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