澄江縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目“7.17”高處墜落事故調(diào)查報告

北極星環(huán)保網(wǎng)獲悉，澄江市人民政府發(fā)布《澄江縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目“7.17”高處墜落事故調(diào)查報告》。2022年7月17日下午15時50分左右，澄江縣發(fā)生一起安全事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失115.8萬元。

事故調(diào)查報告全文如下：

一、事故基本情況

2022年7月17日下午15時50分左右，澄江縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目發(fā)生一起安全事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失115.8萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）等規(guī)定，為徹底查清“7.17”事故的原因，經(jīng)澄江市政府研究，發(fā)文成立澄江縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目“7.17”高處墜落生產(chǎn)安全事故調(diào)查領導小組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由澄江市住建局、市應急管理局、市工信局、澄江工業(yè)園區(qū)管委會、市公安局、市總工會、市人社局、九村鎮(zhèn)人民政府、市紀委監(jiān)委有關人員組成。事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是”和事故調(diào)查“四不放過”等原則，先后開展事故現(xiàn)場勘察，調(diào)取相關單位證據(jù)材料，對相關人員調(diào)查取證等工作。通過對現(xiàn)場勘察和對調(diào)查取證材料的綜合分析，事故調(diào)查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，對責任單位和責任人員提出了處理建議，提出了事故防范和整改措施建議。

二、事故相關單位、人員情況

（一）事故相關單位情況

1.建設單位：澄江偉明環(huán)?？萍加邢薰?，注冊地址：云南省玉溪市澄江縣工業(yè)園區(qū)東溪哨片區(qū)，法定代表人：朱善銀，類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），2019年10月24日成立，注冊資本：肆仟叁佰伍拾陸萬元整，統(tǒng)一社會信用代碼：91530422MA6P5HUJ03，經(jīng)營范圍：固體廢物治理；污水處理及再生利用；城市垃圾處理服務；水污染治理；城市污泥綜合利用；餐廚廢棄物資源化利用；環(huán)保技術推廣服務。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

2.施工總承包單位：重慶巨能建設（集團）有限公司，注冊地址：重慶市渝北區(qū)服裝城大道2號，法定代表人：陳中毅，類型：有限責任公司（法人獨資），2000年8月28日成立，注冊資本：壹拾陸億壹仟肆佰萬元整，統(tǒng)一社會信用代碼：9150000450414243L，經(jīng)營范圍：許可項目：爆破作業(yè)設計施工、安全監(jiān)理（三級）（按許可證核定期限從事經(jīng)營），（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關部門批準文件或許可證件為準） 一般項目：建筑工程施工總承包壹級、礦山工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、隧道工程專業(yè)承包貳級、橋梁工程專業(yè)承包貳級、公路工程施工總承包貳級、消防設施工程專業(yè)承包貳級、建筑裝飾裝修工程專業(yè)承包貳級、公路路基工程專業(yè)承包叁級、公路路面工程專業(yè)承包叁級、防水防腐保溫工程專業(yè)承包叁級、鐵路工程施工總承包叁級、鋼結構工程專業(yè)承包壹級、水利水電工程施工總承包叁級、環(huán)保工程專業(yè)承包叁級、機電工程施工總承包叁級、地基基礎工程專業(yè)承包叁級、地質(zhì)災害防治工程施工、設計甲級、承包與其實力、規(guī)模、業(yè)績相適應的國外工程項目、貨物進出口、城市園林綠化工程施工（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。資質(zhì)等級：建筑工程施工總承包壹級；礦山工程施工總承包壹級；市政公用工程施工總承包壹級；鋼結構工程專業(yè)承包壹級。安全生產(chǎn)許可證編號：（渝）JZ安許證字［2005］000040-03。有效期：2019年8月29日至2022年8月29日。

3.勞務分包單位：重慶李中建筑勞務有限公司，注冊地址：重慶市北碚區(qū)碚峽路57、59、61、63號第4層附217號（僅作辦公室），法定代表人：程福鋼，類型：有限責任公司，2020年6月8日成立，統(tǒng)一社會信用代碼：91500109MA60YJ6Y13，經(jīng)營范圍：許可項目：各類工程建設活動，建筑勞務分包（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關部門批準文件或許可證件為準） 一般項目：勞務服務（不含勞務派遣），市政設施管理，城市公園管理，城市綠化管理，建筑工程機械與設備租賃，機械設備租賃，園林綠化工程施工，水泥制品銷售，建筑材料銷售，建筑裝飾材料銷售，五金產(chǎn)品零售，電線、電纜經(jīng)營，塑料制品銷售（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

4.監(jiān)理單位中科三正建設集團有限公司，注冊地址：成都金牛高新技術產(chǎn)業(yè)園區(qū)金周路595號2棟16樓03號，法定代表人：羅正東，類型：有限責任公司（自然人控資或控股），2002年7月8日成立，注冊資本：壹億零壹萬元整，統(tǒng)一社會信用代碼：91510703740028797G，經(jīng)營范圍：市政公用工程監(jiān)理；房屋建筑工程監(jiān)理；水利水電工程監(jiān)理；公路工程監(jiān)理；電力工程監(jiān)理；建筑工程施工；公路工程施工；水利水電工程施工；電力工程施工；市政公用工程施工；地基基礎工程；消防設施工程；鋼結構工程；建筑裝修工程；建筑幕墻工程；城市及道路照明工程；公路路面工程；公路路基工程；公路交通工程；水利金屬結構制作與安裝工程；水利水電機電安裝工程；河湖整治工程；輸變電工程；環(huán)保工程；園林綠化工程；土石方工程；古建筑工程；防水防腐保溫工程；建筑機電安裝工程；土地整理；建筑勞務分包；工程造價咨詢；工程勘察設計；房屋建筑工程；市政基礎設施及公路水運工程檢測；銷售；農(nóng)產(chǎn)品、建材、塑料制品、五金產(chǎn)品、化工產(chǎn)品（不含危險品）、辦公用品。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。資質(zhì)等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級；水利水電工程監(jiān)理甲級；電力工程監(jiān)理甲級；市政公用工程監(jiān)理甲級；機電安裝工程監(jiān)理甲級。

（二）事故相關人員情況顧建成，男，40歲，重慶李中建筑勞務有限公司工人。程福鋼，男，50歲，重慶李中建筑勞務有限公司法定代表人。曾品忠，男，59歲，重慶巨能建設（集團）有限公司人員，擔任澄江縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目項目經(jīng)理。陳攀，男，47歲，中科三正建設集團有限公司人員，擔任澄江縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目項目總監(jiān)。胡承偉，男，37歲，重慶巨能建設（集團）有限公司人員，擔任澄江縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目安全員。

三、工程基本情況及事故現(xiàn)場勘驗情況

（一）工程基本情況。澄江縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目，2022年6月14日取得建筑工程施工許可證，（施工許可證號：530422202206140101）建設單位：澄江偉明環(huán)?？萍加邢薰荆皇┕た偝邪鼏挝唬褐貞c巨能建設（集團）有限公司；監(jiān)理單位：中科三正建設集團有限公司；水電勞務分包單位：重慶李中建筑勞務有限公司。該項目建筑規(guī)模9177平方米，施工合同價4500萬元。事故發(fā)生時該項目主體已經(jīng)全部完工，正在進行收尾施工。

（二）工程承包情況。2020年4月9日澄江偉明環(huán)?？萍加邢薰九c中科三正建設集團有限公司簽訂建設工程監(jiān)理合同；由中科三正建設集團有限公司負責澄江縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目監(jiān)理工作。2020年9月29日澄江偉明環(huán)?？萍加邢薰九c重慶巨能建設（集團）有限公司簽訂建設工程施工合同；重慶巨能建設（集團）有限公司作為澄江縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目施工總承包單位；2022年3月9日重慶巨能建設（集團）有限公司與下屬子公司重慶天府建筑安裝工程有限公司簽訂消防水電專業(yè)分包合同，雙方約定澄江縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目消防水電專業(yè)工程由重慶天府建筑安裝工程有限公司進行專業(yè)分包，施工現(xiàn)場質(zhì)量、安全及其他管理工作由重慶巨能建設（集團）有限公司全權負責，重慶天府建筑安裝工程有限公司不在安排人員到項目施工現(xiàn)場。2022年4月22日由重慶天府建筑安裝工程有限公司與重慶李中建筑勞務有限公司簽訂澄江縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目（水電安裝）勞務分包合同，由重慶李中建筑勞務有限公司負責該項目水電安裝勞務施工。

（三）事故現(xiàn)場勘驗情況。該起事故發(fā)生于垃圾池M軸7.5米層樓梯間（垃圾卸料平臺至鍋爐間過道），樓梯間正在實施照明燈穿線施工（備注：事故現(xiàn)場移動式操作平臺未發(fā)生移動）。

四、事故發(fā)生過程、應急救援處置情況及評估

（一）事故發(fā)生過程及應急救援處置情況

2022年7月17日15點50分左右重慶李中建筑勞務有限公司工人顧建成、羅立把移動式操作平臺放置在施工現(xiàn)場，羅立離開施工現(xiàn)場去拿穿線施工所需要的工具，顧建成在現(xiàn)場準備其他施工材料，重慶巨能建設（集團）有限公司安全員胡承偉現(xiàn)場巡檢時發(fā)現(xiàn)顧建成正在進行施工前準備，施工現(xiàn)場不滿足至少兩名工人同時在崗才能進行施工的要求，同時胡承偉還發(fā)現(xiàn)顧建成僅佩戴了安全帽，但是未系安全帶，胡承偉向顧建成詢問另外一名施工人員位置后要求顧建成立即系掛安全帶，顧建成表示另外一名施工人員去拿穿線施工所需要的工具了，并承諾馬上系掛安全帶；隨后胡承偉便到項目其他地方巡檢。羅立拿好工具后返回施工現(xiàn)場，在返回途中聽見響聲，羅立便立即趕回現(xiàn)場，等羅立到現(xiàn)場時發(fā)現(xiàn)顧建成已經(jīng)躺在地上，周圍沒有其他人，顧建成僅佩戴了安全帽未系安全帶。然后羅立迅速叫來同班組人員高濤、顧鵬程、高艷龍；高濤立即撥打了120急救電話，羅立幾人一起把顧建成抬到一樓空地上，并按120指示對顧建成進行心肺復蘇搶救；等120到達事故現(xiàn)場后，經(jīng)120急救中心人員現(xiàn)場確認顧建成已無生命體征。

五、事故造成的人員傷亡情況及善后處理情況

此次事故共造成1人死亡，死者情況如下：顧建成，男，40歲，彝族，重慶李中建筑勞務有限公司工人，目前，善后事宜已妥善解決，經(jīng)協(xié)商，達成了賠償協(xié)議。此次事故共計賠償款115.8萬元，重慶李中建筑勞務有限公司已于2022年8月21日通過公司轉賬（分兩筆70萬、45.8萬）共計115.8萬元至死者家屬指定賬戶。死者遺體已于2022年8月21日在澄江市殯儀館火化后交家屬自行處置，家屬情緒穩(wěn)定。

六、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因施工作業(yè)人員顧建成安全意識淡薄，未按高處作業(yè)施工要求系安全繩，在不滿足施工要求的情況下擅自爬上移動式操作平臺，從3.4米高的位置墜落，這是造成此次事故的直接原因。

（二）事故間接原因重慶李中建筑勞務有限公司安全管理主體責任落實不到位。（1）沒有建立健全移動式操作平臺高處作業(yè)安全技術措施；僅口頭要求工人移動式操作平臺至少需要兩名工人在場才能進行施工作業(yè)，并佩戴安全帽、系掛安全繩。（2）對工人安全教育培訓不到位，雖然對工人進行了入場教育及三級安全教育，但是教育內(nèi)容流于形式，沒有按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》（JGJ80-2016）3.0.3規(guī)定“高處作業(yè)施工前，應對作業(yè)人員進行安全技術交底，并記錄。應對初次作業(yè)人員進行培訓”。

（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查組查明，澄江縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目“7.17”事故類別為高處墜落，事故性質(zhì)為一般生產(chǎn)安全責任事故。

七、事故責任認定

調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查，將事故責任認定如下：

（一）重慶李中建筑勞務有限公司，對安全生產(chǎn)工作認識不足，重視不夠，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。沒有建立健全移動式操作平臺高處作業(yè)安全技術措施。對此次事故的發(fā)生重慶李中建筑勞務有限公司負有主要責任。

（二）顧建成，重慶李中建筑勞務有限公司作業(yè)人員，未系安全繩，在不滿足施工要求的情況下擅自爬上移動式操作平臺，違規(guī)作業(yè)，對事故的發(fā)生負有主要責任。

（三）程福鋼，重慶李中建筑勞務有限公司法定代表人，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除本單位在建工程生產(chǎn)安全事故隱患，未組織公司建立健全移動式操作平臺高處作業(yè)安全技術措施，對事故的發(fā)生負有管理責任。

八、對事故責任單位、事故相關責任人的處理建議

（一）對責任單位的處理意見重慶李中建筑勞務有限公司，對安全生產(chǎn)工作認識不足，重視不夠，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。沒有建立健全明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內(nèi)容的安全生產(chǎn)責任制。沒有建立健全移動式操作平臺安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，對工人安全教育培訓不到位，雖然對工人進行了入場教育及三級安全教育，但是教育內(nèi)容流于形式，沒有明確告知工人移動式操作平臺存在的安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021年修訂版）第二十二條、第二十八條第一款、第四十一條之規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021年修訂版）第一百一十四條第（一）項之規(guī)定，建議由澄江市應急管理局對重慶李中建筑勞務有限公司實施行政處罰。同時，重慶李中建筑勞務有限公司應對事故進行倒查，并按照公司內(nèi)部管理規(guī)定對相關人員進行處理并將處理結果上報澄江市住房和城鄉(xiāng)建設局備案。

（二）對相關責任人的處理意見1.顧建成，重慶李中建筑勞務有限公司作業(yè)人員，安全意識淡薄，未系安全繩，在不滿足施工要求的情況下擅自爬上移動式操作平臺，違規(guī)作業(yè)，對事故負有主要責任，因已死亡，建議不再追究其法律責任。2.程福鋼，作為重慶李中建筑勞務有限公司法定代表人，未嚴格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除安全生產(chǎn)隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021年修訂版）第二十一條第（一）、（五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021年修訂版）第九十五條第（一）項之規(guī)定，建議由澄江市應急管理局給予程福鋼處上一年年收入40%罰款的行政處罰。

九、事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其它違法違規(guī)行為及處理建議

1.中科三正建設集團有限公司，履行安全監(jiān)理責任不到位。未嚴格依照《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》和《建設工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-2013）實施監(jiān)理。在監(jiān)理過程中，對施工現(xiàn)場管理不到位。致使本項目未嚴格執(zhí)行《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》《建設工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-2013）的相關規(guī)定，根據(jù)《云南省建筑施工企業(yè)及監(jiān)理企業(yè)安全生產(chǎn)動態(tài)管理辦法》云建規(guī)〔2020〕4號監(jiān)理企業(yè)安全生產(chǎn)動態(tài)管理量化記分標準第五條之規(guī)定，建議由澄江市住房和城鄉(xiāng)建設局對中科三正建設集團有限公司進行處理。

2.曾品忠，作為重慶巨能建設（集團）有限公司澄江縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目項目經(jīng)理，未嚴格履行《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條之規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有管理責任。按照《建筑施工項目經(jīng)理質(zhì)量安全責任十項規(guī)定（試行）》（建質(zhì)〔2014〕123號）附件2：《建筑施工項目經(jīng)理質(zhì)量安全違法違規(guī)行為記分管理規(guī)定》第五條第六項之規(guī)定，建議由澄江市住房和城鄉(xiāng)建設局對曾品忠進行處理。

3.陳攀，作為中科三正建設集團有限公司澄江縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目總監(jiān)理工程師，全面負責澄江縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目的日常監(jiān)理工作。履行監(jiān)督管理職責不到位。督促、檢查本項目的安全生產(chǎn)工作不到位，致使本項目未嚴格執(zhí)行《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》《建設工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-2013）的相關規(guī)定，根據(jù)《云南省建筑施工企業(yè)及監(jiān)理企業(yè)安全生產(chǎn)動態(tài)管理辦法》（云建規(guī)〔2020〕4號）項目監(jiān)理機構監(jiān)理人員安全生產(chǎn)動態(tài)管理量化記分標準第5條之規(guī)定，建議由澄江市住房和城鄉(xiāng)建設局對陳攀進行處理。

4.胡承偉，作為重慶巨能建設（集團）有限公司澄江縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目安全員，在日常巡檢過程中發(fā)現(xiàn)勞務分包單位施工現(xiàn)場存在安全隱患，僅進行了口頭教育、督促后便離開，未在現(xiàn)場督促施工作業(yè)人員進行及時、有效整改，對此次事故的發(fā)生負有管理責任。根據(jù)《云南省建筑施工企業(yè)及監(jiān)理企業(yè)安全生產(chǎn)動態(tài)管理辦法》（云建規(guī)〔2020〕4號）建筑施工企業(yè)安管人員安全生產(chǎn)動態(tài)管理量化記分標準第5條之規(guī)定，建議由澄江市住房和城鄉(xiāng)建設局對胡承偉進行處理。

十、事故防范和整改措施

（一）重慶李中建筑勞務有限公司應主動履行安全生產(chǎn)主體責任，建立健全移動式操作平臺的安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，完善內(nèi)部安全培訓制度，強化企業(yè)員工安全培訓教育工作，加強用工管理，提高員工安全意識。加強安全生產(chǎn)責任制的落實，加強施工現(xiàn)場管理，及時發(fā)現(xiàn)并有效督促整改生產(chǎn)過程中存在的各種違規(guī)操作行為，及時消除事故安全隱患，防止類似事故的發(fā)生。進一步樹立管生產(chǎn)必須管安全的理念，加強生產(chǎn)作業(yè)過程中各級管理人員和從業(yè)人員對規(guī)章制度的執(zhí)行力，并督促本公司從業(yè)人員強化自我防護意識，杜絕違規(guī)作業(yè)。要及時召開全員職工大會，通報事故情況，認真分析事故原因，嚴肅事故處理。認真吸取事故教訓，警鐘長鳴，防止同類事故的發(fā)生。

（二）重慶巨能建設（集團）有限公司應建立安全生產(chǎn)教育培訓的長效機制，加強對項目分包單位的管理，尤其是要有針對性地開展分包單位工人安全培訓工作，向施工作業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，增強防范事故的能力，提高施工作業(yè)人員安全意識和自我防護意識；完善移動式操作平臺安全操作規(guī)程，對生產(chǎn)過程中存在的各種違規(guī)操作行為，及時制止并督促整改。要深刻吸取本次事故帶來的教訓，加強對分包單位的管理，督促分包單位切實做好施工作業(yè)人員安全教育、班組安全交底、各崗位安全操作規(guī)程等相關工作。及時召開全員職工大會，通報事故情況，認真分析事故原因，嚴肅事故處理。認真吸取事故教訓，警鐘長鳴，防止同類事故的發(fā)生。

（三）中科三正建設集團有限公司應嚴格按照《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》《建設工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-2013）等法律法規(guī)和規(guī)范的要求加強對施工單位的監(jiān)理，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時督促施工單位進行整改；督促項目總包、分包單位對施工作業(yè)人員進行三級安全教育；督促施工單位制定包含移動式操作平臺在內(nèi)的崗位操作規(guī)程。

（四）各有關政府單位1.澄江市住房和城鄉(xiāng)建設局，作為行業(yè)主管部門，應加大對建筑施工領域的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理力度，督促企業(yè)認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，貫徹落實安全生產(chǎn)有關規(guī)定。對在監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)建筑工地的安全管控體系不健全、操作規(guī)程不完善、安全生產(chǎn)教育不到位、違規(guī)操作、違章作業(yè)等問題，堅決依法依規(guī)予以處罰。進一步加強宣傳教育，督促企業(yè)增強安全意識，澄江市住房和城鄉(xiāng)建設局應要求各在建項目責任主體單位充分認識到安全工作的重要性，特別是通過建筑安全事故教訓，督促企業(yè)提高安全責任心和事故防范意識。通過宣傳安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、安全知識的教育，使企業(yè)做到了警鐘長鳴，營造了良好的建筑安全生產(chǎn)氛圍。鞏固三年行動取得的成果，認真開展打非治違，防止同類事故的發(fā)生。2.澄江市應急管理局，作為安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管部門，應加強對全市安全生產(chǎn)的綜合監(jiān)管，嚴防生產(chǎn)安全事故。3.九村鎮(zhèn)，作為屬地監(jiān)管部門，應履行屬地責任，按照職責對本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況進行監(jiān)督檢查，協(xié)助人民政府有關部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，做好本行政區(qū)域內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)督工作，防范各類生產(chǎn)安全事故。